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### Données du notifiant



    Mme./Mr.    Mme.  

   Mr.  

   Autre  

 

 

  Prénom  

 

 Nom  

 

   Adresse  Adresse  

 

 

    Code Postal  Code postal  

 

 

  Lieu  

 

 Numéro de téléphone  

 

 Adresse e-mail  

 

### Données du patient

 

 Date de naissance  

 

   Sexe    Homme  

   Femme  

 

 

 ### Le médicament et l’effet secondaire:

 

 Nom du médicament  

 

 Dosage du médicament  

 

 Description de l’effet secondaire  

 

 Quand est-ce que cet effet secondaire a commencé?  

 

### Information finale

 

   Acceptez-vous que l’on vous contacte à propos de votre notification?    Oui  

   Non  

 

 

    Avez-vous rencontré le problème uniquement avec le numéro de lot actuel ?    Oui  

   Oui, mais je n'ai pas encore utilisé d'autre numéro de lot de ce produit.  

   Non  

 

 

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